صفحه نخست
خانواده رها
از رهاجو بشنویم
رهاجو شو!
پرسش های متداول
مقالات
درباره رها
تماس با رها
ترک سیگار به روش رها
بسم الله الرحمن الرحیم
فرم درخواست مددکاری در ترک سیگار رها
نام و نام خانوادگی
شماره همراه
آیا بیماری خاصی دارید، کامل توضیح بفرمایید
ثبت درخواست مددکاری
تاریخ تولد
تاریخ امروز
وضعیت تاهل
تعداد فرزندان
داروی مصرفی
آیا قبلا برای ترک سیگار اقدام کرده اید؟
بله
خیر
چه روش هایی را برای ترک سیگار تست کرده اید؟
نحوه آشنایی شما با خانه رها:
دوستان
آنلاین
اینستا
سایت
پزشک
مشاور
در صورت داشتن معرف لطفا نام ایشان و شماره پروازشان را ذکر کنید
در صورتی که تحت پوشش ارگان خاصی هستید لطفا ذکر کنید
به چه علت درخواست استفاده از واحد مددکاری را دارید؟
جهت استفاده از واحد مددکاری لطفا شرایط مالی و مشکل کنونی خود را توضیح دهید .
مایل به دریافت چه کمکی هستید؟
اقساط بلند مدت
پرداخت به صورت بلند مدت و بدون چک به علت نداشتن دسته چک
شخص دیگری مقداری از مبلغ سرمایه گذاری بابت ترک سیگار من را پرداخت کند
شخص دیگری کل مبلغ سرمایه گذاری بابت ترک سیگار من را پرداخت کند
سایر
کامل توضیح بفرمایید
✓
اینجانب صحت تمامی اطلاعات فوق را تایید می نمایم
✓
تکمیل این فرم، دلیل بر تایید واحد مددکاری نمی باشد، و از هر گونه درخواست و ادعایی از خانه رها مبرا هستم
ثبت نام انجام شد